ADHS im wissenschaftlichen und politischen Kontext
A. Rothenberger, K.-J. Neumärker

Zielpunkte:

ADHS ist nicht nur Thema wissenschaftlicher Debatten, sondern hat auch die politische Bühne betreten, auf der wissenschaftliche Tatsachen oft entweder ignoriert oder mit Meinungen und Gefühlen vermischt werden. Politiker, Journalisten und Bürger in ihrer Rolle als Eltern haben in den letzten Jahren immer wieder Fragen zur ADHS gestellt. Die politische Diskussion zentriert sich dabei hauptsächlich auf Kritik gegenüber der Validität der ADHS als psychiatrischem Syndrom, auf die Sorge vor möglicher Überdiagnose/Fehldiagnose und Überbehandlung/Fehlbehandlung der ADHS und auch auf mögliche Gefahren einer Behandlung mit Psychostimulanzien.
Nachdem mittlerweile klar sein dürfte, dass der diagnostische Status der ADHS nicht schlechter als der anderer psychiatrischer Störungen ist, kann die ADHS als eine valide psychiatrische Störung gelten. Die ADHS zeigt diesbezüglich auch Analogien zu Störungsbildern anderer medizinischer Fachrichtungen. Damit bleiben im Wesentlichen die beiden anderen Punkte weiter in der wissenschaftlich-politischen Diskussion.

Überdiagnose oder Überhandlung der ADHS?

Es wird oft angenommen, dass die „tatsächliche“ Prävalenz der ADHS über die Jahre gestiegen ist. Es wird gesagt, die Gesellschaft werde immer komplexer und schnelllebiger. Kinder mit einer geringen Informationsverarbeitungsfähigkeit würden deswegen dekompensieren und mehr ADHS-Symptome zeigen als früher. Befunde aus epidemiologischen Studien unterstützen einen Prävalenzanstieg der ADHS jedoch nicht.
Die „administrative“ Prävalenz der ADHS hat jedoch spektakulär zugenommen. Die ADHS wird wesentlich häufiger diagnostiziert als in der Vergangenheit, ein größerer Kenntnisstand über das Syndrom bei Mitarbeitern der Jugendfürsorge, Lehrern und Eltern erscheint die Haupterklärung dafür zu sein. Vor allem sind die Menschen aufmerksamer geworden für eine ADHS bei Mädchen, bei denen weniger freches und aggressives Verhalten im Vordergrund steht, sonder eher Lernprobleme, Unsicherheit und deprimierte Stimmung auftreten. Lebhaftes, chaotisches und impulsives Verhalten wird eher als Grund dafür angesehen, professionelle Hilfe aufzusuchen und möglicherweise eine medikamentöse Behandlung einzuleiten. Aber heißt das, dass die Kritik berechtigt ist und eine ADHS-Diagnose zu schnell gestellt wird? Wird ein normaler Wunsch nach Leben, Spontaneität und Abenteuer unnötigerweise medikaliesiert?

Berichte von Eltern und Lehrer über das kindliche Verhalten sind wesentlich für die Diagnosestellung. Die von ihnen gelieferte Information ist per Definition subjektiv und gestattet sowohl Über- als auch Untertreibung. Die Tatsache, dass die Symptomdarstellung vom Kontext abhängt, zeigt sich in den häufigen Berichten von Eltern über unruhige Kinder, die andererseits stundenlang Videos anschauen oder Computerspielen folgen können. Man bedenke aber, dass Fieber oder Schmerzen bei somatischen Erkrankungen ebenfalls über den Tag in schwankender Intensität vorhanden sein können, ohne dass dadurch Zweifel am Vorhandensein der Krankheit als solcher entstünden. Genauso sind die Situationseinflüsse auf die Manifestation der ADHS oder anderer psychiatrischer Störungen kein Grund, die Diagnose abzulehnen.
Liegt wirklich eine Überdosierung und Überbehandlung der ADHS vor und wenn ja, in welchem ausmaß? Es gibt Hinweise darauf, dass nur eine Minderheit von Kindern, die eine ADHS haben, diagnostiziert und behandelt werden, es gibt aber auch Zahlen, die besagen, dass Kinder ohne eine eindeutige ADHS-Symptomatik trotzdem mit Stimulanzien behandelt werden. So sind wissenschaftliche und politische Diskussionen verständlich über die frage, ob die „richtigen“ Kinder die „richtige“ Diagnose und die „richtige“ Behandlung erhalten.
Es besteht kein Zweifel, dass der Einsatz von Psychostimulanzien, vor allem von Methylphenidat, in vielen westlichen Ländern in den letzten 10 Jahren exponential angestiegen ist. Zusätzlich zu einer gestiegenen Wahrnehmung von ADHS, kann der Anstieg der Methylphenidatgabe dadurch erklärt werden, dass die Medikation wegen ihrer guten Wirksamkeit und Verträglichkeit heute über einen längeren Zeitraum fortgesetzt wird und dass heute viel mehr Jugendliche und Erwachsene mit einer ADHS behandelt werden als vor 10 Jahren.

Psychostimulanzien: gefährliche Drogen?

Die Behandlung von Kindern mit Psychostimulanzien, Medikamente die als potenziell suchterzeugend klassifiziert werden und unter das Betäubungsmittelgesetz fallen, macht die Debatte nur noch explosiver. Ist die Behandlung nicht schlimmer als die Krankheit? Werden die mit Psychostimulanzien verbundenen Gefahren und Risiken nicht stark unterschätzt? Amphetamine und verwandte Substanzen wie Methamphetamin und Ecstasy sind bei Tieren neurotoxisch. Solche Wirkungen wurden allerdings bei Ratten und Thesusaffen nicht festgestellt, denen hohe Dosen Methylphenidat (MPH) verabreicht wurden. Auch lässt sich aus Tierversuchen mit MPH, die einen Einfluss auf die Hirnentwicklung der Ratte zeigten, keine negative Schlussfolgerung ziehen. In der Praxis wurden in placebokontrollierten Erhebungen bei 10-15% behandelter Patienten Nebenwirkungen der Stimulanzienbehandlung festgestellt. Diese Nebenwirkungen treten vor allem zu Behandlungsbeginn auf, gehen in der Regel innerhalb weniger Wochen zurück und führen nur bei einer Minderheit zum Behandlungsabbruch.

Die amerkianische Drug Enforcement Administration hat eine politisch ausgelegte Kampagne gestartet um zu verdeutlichen, dass Methylphenidat, das am meisten verschriebene Psychostimulanz, in pharmakologischen Gegriffen identisch sei mit Kokain und Amphetamin, was sein Suchtpotenzial anbelangt und dass es als Suchtmittel verkauft und missbraucht werde. Es wird zudem behauptet, Methylphenidat würde starke subjektive euphorische Wohlgefühle hervorrufen. Ein Absetzen würde zu starken Entzugssymptomen, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Verwirrtheit und starkem Verlangen führen.
Bei oraler Gabe, wie vorgeschrieben, wurde jedoch weder bei Kindern noch Erwachsenen mit ADHS von süchtig machenden Wirkungen von Methylphenidat berichtet. Ebenso steht die Behauptung über den Missbrauch und Verkauf von Stimulanzien auf tönernen Füßen, sie beruht auf Hörensagen und Anekdoten. Zudem konnte gezeigt werden, dass mit Methylphenidat behandelte Kinder mit ADHS eher weniger Substanzmissbrauch aufweisen als unbehandelte Kinder.

Als Reaktion auf diese Diskussion organisierte die Kooperationsgruppe für den Kampf gegen Drogenmissbrauch und illegalen Drogenhandel (Pompidou-Gruppe) in Zusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1999 in Strassburg ein Treffen. Daran nahmen Experten aus 15 europäischen Ländern, den Vereinigten Staaten, des Internationen Narcotics Control Board (INCB) und der WHO teil, den Vorsitz hatte Prof. Jan Buitelaar aus den Niederlanden. Der Tagungsband wurde unter dem Titel „Attention deficit/hyperkinetic disorders: their diagnosis and treatment with stimulants“ veröffentlicht. Die getroffenen Schlussfolgerungen und Empfehlungen beinhalten, dass die ADHS eine schwerwiegende Beeinträchtigung während der gesamten Lebensspanne ist, die der Bewertung aus multidisziplinärer Perspektive und eines multimodalen Behandlungsansatzes bedarf, dass es stichhaltige Befunde für eine zumindest zwei Jahre (Anmerkung mittlerweile liegen solche positiven, kontrollierten Beobachtungen über einen Zeitraum von fünf Jahren vor) währende Sicherheit und Wirksamkeit einiger Psychostimulanzien bei Kindern und Jugendlichen gibt und dass es trotz zunehmender Verschreibung von Stimulanzien immer noch eine dramatische Unterbehandlung in vielen europäischen Ländern gibt.

Die Regeln für eine Beschäftigung mit dem Thema in politischen Diskussionen unterscheiden sich jedoch stark von den in der Wissenschaft geltenden. Potische Diskussionen basieren eher auf pauschalen Aussagen, emotionalen Manipulationen, suggestiver Argumentation und repetitiver Rhetorik als auf aufmerksamer Verfolgung von Argumenten mit Offenheit für neue Befunde, die mittels einwandfreier Methodologie erhoben wurden.
So organisierten Mitglieder des Europarates, die von antipsychiatrischen Ratgebern mit antimedikamentösen Haltungen geleitet wurden, ein Hearing zum Thema „Die Diagnose und Behandlung hyperaktiver Kinder“ (Paris, November 2001).

Leider waren Elternorganisationen von den Treffen ausgeschlossen und die teilnehmenden Politiker versuchten, die vorliegenden evidenzbasierten Befunde und Argumente der führenden europäischen Kinder- und Jugendpsychiater, wie Prof. Eric Taylor aus London, zu ignorieren. Glücklicherweise führte der Protest von europäischen Kinder- und Jugendpsychiatern zu einem weniger verzerrten, aber immer noch unakzeptablen Bericht über das Hearing: „Kontrolle der Diagnose und Behandlung von hyperaktiven Kindern in Europa“ (Doc. 9456, 7 May 2002). Dieser Bericht enthält einige Vorschläge, u.a. für die WHO. Er wurde vom Parlamentsausschuss Ende Mai 2002 und vom Ministerrat im Juni anerkannt.
Glücklicherweise hat der Ministerrat in einer Antwort vom 26. März 2003 auf diese Empfehlung Bezug genommen, in der es heißt: „einige der in der Empfehlung angeführten Punkte stehen im Widerspruch zu den Ansichten der großen Mehrheit der wissenschaftlichen Gemeinschaft und stehen bestimmten gut bekannten Theorien gefährlich nahe, für die „Church of Scientology“ einige Zeit geworben hat, die aber ernsthafter wissenschaftlicher Prüfung nicht standhalten...diesen Theorien mangelt nicht nur jegliche wissenschaftliche Basis, es würde auch zu schweren Gesundheitsrisiken für die betroffenen Kinder führen, weil ihnen eine angemessene Behandlung vorenthalten würde, wenn diesen Theorien entsprechend gehandelt würde... Der Ministerrat nimmt mit Sorge zur Kenntnis, dass der Ausschuss den beim 1999 stattgefundenen Treffen ausgesprochenen Empfehlungen nicht Rechnung trägt, welche seitdem bei anderen Treffen und in wissenschaftlichen Artikeln Bestätigung erfahren haben. Er bedauert, dass die Übernahme und Publikation der Empfehlung 1562 (2002) und der begleitende Bericht es der „Church of Scientology“ gestatten könnten, sich auf sie als autoritativ und auf der Stärke angeblichen Konsensus beruhend zu beziehen, was vor allem Laien wie Eltern und Lehrer, aber auch einige Ärzte und Apotheker in die Irre leiten würde, die mit den Problemen der Diagnose und Behandlung von Kinder, die unter ADHS/HKS leiden, nicht vertraut sind“. Der Ministerrat bemerke weiter, dass „der überwältigende medizinische Konsensus lautet, dass, auch wenn sie schwer zu diagnostizieren sind, diese Störungen nicht nur existieren, sonder ein schwerwiegendes lebenslanges Handikap darstellen, das multidisziplinärer Abklärung und Behandlung mit verschiedenen Methoden bedarf, einschließlich Medikamente.“

Schlussfolgerung

Diejenigen, die besorgt sind über unsere „Schnellfeuerkultur“, die Schnelllebigkeit unserer heutigen Gesellschaft und darüber, ob sich Kinder unter diesen Gegebenheiten überhaupt optimal entwickeln können, werden beim Thema ADHS immer wieder Angriffspunkte suchen und man wird, wie auch in der vergangenen mehr als hundert Jahren Geschichte der ADHS, immer wieder mit solchen Kontroversen rechnen müssen, zumal wir es mit einem Thema zu tun haben, bei dem sich Medizin, Psychologie, Pädagogik, Soziologie und Politik sehr eng berühren. Die Kritiker betonen aber auch einige tatsächliche Probleme, die seit langem bekannt sind und weiterer wissenschaftlicher Aufmerksamkeit bedürfen, wie:

• Qualität von Diagnose und Behandlung in der Alltagspraxis
• Weiterentwicklung der Leitlinien für Diagnose und Behandlung von ADHS
• Erforschung der Langzeitwirkungen der Medikation und anderer Interventionen
• Entwicklung von weiteren wirksamen uns sicheren Medikamenten sowie verhaltenstherapeutischer Maßnahmen zur Linderung von ADHS

Man kann sich daher gerne den gemeinsamen Aussagen des Ministerrats, des Parlamentsausschusses sowie der Pompidou-Gruppe anschließen:

• Es besteht die Notwendigkeit, „die Forschung von Ursachen und möglichen Heilmitteln Voranzutreiben, um die diagnostischen Methoden und Kriterien angemessener Behandlungen weiter zu verbessern“.
  

• Es wird betont, „dass Diagnose und Behandlung von ADHS/HKS kontrolliert werden muss. Es hat den Anschein, dass die Gegebenheiten sich in dieser H9insicht von Land zu Land unterscheiden und dass in einigen Ländern eine Behandlung von ADHS/HKS mit Methylphenidat nicht erlaubt ist. In anderen Ländern kann ein Bedarf an mehr Supervision nicht ausgeschlossen werden“.
  

• Man sieht den „Bedarf an Ausbildung und klinischer Fortbildung für Ärzte, die mit der Diagnose und Behandlung von ADHS befasst sind. Er stimmt auch zu, dass nur Ärzte mit ausreichender Ausbildung berechtigt sein sollten, die Diagnose zu stellen, die nötigen Wirksamen Medikamente zu verschreiben oder sich um andere Aspekte der komplexen Behandlung dieser Störung zu kümmern“.
  

• Man weiß „dass es wichtig ist, die Informationen für Lehrer und Eltern zu verbessern, um den Kindern den Zugang zu der Fürsorge, die sie benötigen und auf die sie ein Recht haben, zu erleichtern und so gefährlichen Missbrauch der betreffenden Medikamente abzuwenden“.
  

Auch wenn es derzeit nur gedämpfte Hoffnung dafür gibt, dass wissenschaftlicher und politischer Kontext bei ADHS sich in Harmonie vereinigen und das Feld zielgerichtet stärken werden, so gibt es mittlerweile doch wissenschaftspolitische Signale, die eine deutliche Verbesserung der Situation in Deutschland und Europa- möglicherweise auch darüber hinaus – erwarten lassen.

ADHS – Allgemeine geschichtliche Entwicklung eines wissenschaftlichen Konzepts

Zeitleiste der Konzeptentwicklung

1902 Georg Still beschrieb ADHS-ähnliche Symptome
1932 Kramer & Pollnow beschrieben eine Hyperkinetische Erkrankung
1937 Bradley setzte Benzedrin bei Hyperkinetischen Störungen ein
1954 Panizzon entwickelte Methylphenidat
1962 Minimale Cerebrale Hirnschädigung und –dysfunktion (MCD/MBD)
1970 Douglas stellte Aufmerksamkeitsdefizit in den Mittelpunkt
1980 Aufmerksamkeitsdefizit + Hyperaktivitätsstörung (DSM-III)
1987 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (DSM-IIIR)
1992 ICD-10 benannte Hyperkinetische Störungen
1994 DSM-IV aktualisierte ADHS/ADS-Kriterien
2004 Europäische Leitlinien - Neu